Medicina Basada En La Evidencia
El Ejercicio físico Terapéutico y su uso a lo largo de la historia.
En épocas pasadas se considero al sistema nervioso central (SNC) como una estructura funcionalmente inmutable y anatómicamente estática (4), una entidad terminada y definitiva una vez concluido su desarrollo embrionario“… todo puede morir, pero nada puede regenerarse…” (6). Y en muchos años hemos sido resignados al dogma de que el daño en el sistema nervioso central no podía tener reparación alguna (29).
Con el avance de las investigaciones en las neurociencias hay un conocimiento mayor, tanto acerca de la maduración cerebral como de los principios que rigen su funcionamiento y la adaptación del mismo posterior a las lesiones (1). De la misma manera el basamento tanto teórico como práctico ha sufrido variaciones (2), en consonancia con ese conocimiento de cómo el ser humano produce movimiento a través del cerebro y que estructuras intervienen en el mismo para poder hacerlo. Un nuevo paradigma sobreviene en el campo de la neurorehabilitación (7), nuevas estrategias de atención al paciente neurológico y su reinserción en la sociedad. Este nuevo paradigma se sustenta en el concepto de neuroplasticidad, la propiedad del sistema nervioso de modificar su funcionamiento y reorganizarse en compensación ante cambios ambientales o lesiones (8).
Debemos aceptar que el movimiento además de constituir una necesidad natural para la sobrevida y una necesidad social para la convivencia (placer, reproducción, etc.), es decir, necesidades fundamentales que están regidas por desarrollos espontáneos, también permite y facilita – a través de la reeducación motora mediando el ejercicio físico - la adquisición de aprendizajes posteriores a lesiones del sistema nervioso (30). Platón (428-347 a.C) en Las Leyes o De La legislación, se lee: “…Sentemos como principio que los primeros elementos de la educación de los niños, tanto para el espíritu como para el cuerpo, consisten en el cuidado de lactantes y mecerles casi a cada momento, de día y de noche… que si fuese posible sería preciso que estuviesen en casa como en una barca en el mar...” (9). Para A.J.Ayres. “…el ejercicio puede, por sí solo, aumentar u optimizar otros sistemas corporales (aparato circulatorio, aparato respiratorio, aparato cardiovascular etc.,) pero debe afectar al sistema nervioso central de una manera planificada, diseñada para “remediar” antes de que pueda ser considerado como un verdadero tratamiento (10).
Hipócrates de Cos (430-377), el médico más importante de la antigüedad, reconocía el valor de los ejercicios físicos para fortalecer los músculos debilitados, acelerar la convalecencia y mejorar las actitudes mentales (23). Cornelio Celso indica el ejercicio progresivo y la marcha como base del tratamiento para la hemiplejía y otras parálisis graves, también recomendaba el ejercicio físico y los juegos de ocio para los enfermos mentales (23). Celio Aureliano (s. V) continuando con la tradición Hipocrático-Galénica selecciona los ejercicios más importantes descritos por sus antecesores proponiendo un verdadero manual sobre las ventajas del ejercicio aplicado a los distintos segmentos corporales afectos por parálisis. Describe conceptos revolucionarios y modernos como la Mecanoterapia, la Cinesiterapia activa y autoasistida y la reeducación de la marcha mediando el ejercicio físico.
En el siglo XV Prieto Vergerio (1349-1428) fue el impulsor en la reintroducción del ejercicio físico. Impulso en gran medida la reintroducción del ejercicio físico en la educación de la época. Así volvió a florecer el desarrollo armónico del espíritu y del cuerpo de la Grecia Clásica. La hidroterapia, la natación y los ejercicios corporales pasaron a formar parte del método pedagógico humanista.
FRIDERICUS HOFFMAN, médico alemán (1660-1742), recupero la importancia del ejercicio físico para la higiene y el tratamiento, exactamente como habían preconizado los clásicos. Fue quien revoluciono la Medicina Física al establecer las diferencias entre ejercicio, movimiento y trabajo (gimnasión, kinesis y ponos), tal y como aparece en el capítulo “Acerca del movimiento considerado como la mejor medicina para el cuerpo”, del libro “Disertationes Physico-Medicae” (1708), y en el que introduce las actividades de la vida diaria dentro de los ejercicios terapéuticos. En su trabajo, además, actualiza tratamientos y ejercicios que aplicaban sobre los pacientes unos terapeutas, quienes determinan cantidad, ritmo y duración de los mismos. (25)
Es tan antiguo el empleo del movimiento para la salud, que en grabados que datan de los años 2000-3000 a.n.e de la antigua china se tratan temas relacionados con la acción terapéutica de los movimientos, existiendo escuelas médico gimnásticas donde no solo se enseñaba la gimnasia sino que también se aplicaba de forma práctica en el proceso de la terapia de los enfermos. En los Vedas, libros sagrados indios (1800 años a.n.e.), se describe la importancia de los ejercicios pasivos y activos, en la terapia de diferentes enfermedades. (13). En 1573 el médico del emperador de Austria, Hierónimos Marculiasis, publico el libro El arte de la Gimnasia, donde hace observaciones exactas al ejercicio y sus efectos, sus ventajas e inconvenientes cuando no se le dosifica adecuadamente (14).
En 1741, John Hunter, cirujano y gran conocedor de la relación agonista-antagonista de los músculos, manifestaba el uso del ejercicio, resaltaba la importancia de una movilización precoz después de una enfermedad o lesión y prefería el ejercicio voluntario al pasivo. La principal contribución de Hunter, además de su doctrina general sobre el tratamiento de las fracturas, se encuentra en el concepto de la reeducación muscular necesaria una vez que se ha producido la consolidación ósea: defendió la práctica de la movilización precoz, mediante ejercicios activos, después de las enfermedades o traumatismos. También describió como evaluar la fuerza muscular en un músculo debilitado. (24)
En el siglo XVIII y particularmente en el XIX aparecen nuevos trabajos sobre la importancia terapéutica de los ejercicios físicos. Se conoció el masaje sueco fundado por Pehr Henrik Ling, seguidor de Franz Natchtegall, el programa contemplaba lo que denominaba como gimnasia médica o cura sueca para el tratamiento de enfermedades y lesiones por el movimiento, Ling fue un precursor de la kinesioterapia (cinesiterapia en algunos países) término que se crea oficialmente en 1847, introdujo la sistematización del ejercicio , estableciendo la dosificación y clasificando las posiciones de partida, así como los grados de actividad, sentó sus bases basada en criterios anatómicos y centrada en fines correctivos (27).
En Rusia comenzaron a emplearse los movimientos con fines terapéuticos en los siglos XVI – XVIII, en 1890 aparecieron los trabajos de P. F. Lesgaft, en los que fundamentaba científicamente la utilización de los medios de la Educación Física con fines terapéuticos y profilácticos. Más recientemente en este siglo ha habido métodos que se han expedido acerca del ejercicio físico como terapia de movimiento en la neurorehabilitación. Jonas Gustav Wilhelm Zander (1835-1920), médico sueco y ortopeda es conocido por inventar un método terapéutico de ejercicio a través de la mecanoterapia, con la utilización de ingenios mecánicos. Comenzó su trabajo en 1860 y estableció Zander Institute de Londres (15). A finales del siglo XIX diversos estudios de médicos neurólogos sobre el tratamiento de hemipléjicos, entre ellos Hirschberg, que indicaba tres estadios o períodos de la enfermedad, el primero tras producirse el acv, el segundo donde se realizaran movimientos pasivos para evitar anquilosamientos y un último período consistente en la reeducación neuromuscular (25).
A mediados del siglo XX, y después de las Guerras Mundiales o epidemias varias como la de la poliomielitis, cuyas facturas fueron la de una gran cantidad de enfermos, lesionados y discapacitados, poco a poco se va asentando en la clase médica mundial la idea de la creación de un corpus profesional que se consagre exclusivamente al estudio y práctica de esta disciplina, la Terapéutica Física. Éste es el motivo de la creación oficial de los cuerpos de Fisioterapeutas en todo el mundo y la profesionalización y el despegue de la misma al acceder la Fisioterapia al rango de estudio de carácter Universitario. Algunas figuras importantes que han enriquecido la Fisioterapia en esta segunda mitad del siglo XX son Kalternbon, Maitland, cKenzie, Sohier, Cyriax, Souchard, Mézières, Busquets, Butler, Postiaux, Bobath, Giménez, Perfetti. o Votja entre otros muchos. (16).
El ejercicio se utilizó mucho en el cuidado de los pacientes. Entre las razones del gran aumento y uso de este estaban los excelentes resultados obtenidos en el tratamiento de los heridos de guerra durante la II Guerra Mundial y las guerras de Vietnam y Corea, los accidentes laborales, el aumento de las discapacidades crónicas consecuencia del número creciente de ancianos en la población, y el rápido desarrollo de los programas hospitalarios y de asistencia médica.
En los Estados Unidos W. G. Wright desarrolló técnicas cinesiterápicas, especialmente en el entrenamiento de los parapléjicos para caminar sobre muletas valiéndose de las extremidades superiores. C. L. Lowman desarrolló la hidrocinesiterapia como término y como método.
A partir de los conceptos de inervación e inhibición recíproca, Sherrington introdujo los reflejos normales y patológicos en la terapia con ejercicios. Respecto a los ejercicios terapéuticos, Thomas DeLorme ideó un método de dosificación sistémica del esfuerzo «ejercicios de resistencias progresivas», el cual obtuvo amplia y rápida aceptación.
Brunnstrom descubrió las sinergias básicas de flexión y extensión de las extremidades superiores e inferiores aplicándolos en pacientes hemipléjicos.
W.M Phelps fue pionero en el tratamiento de la Parálisis Cerebral Infantil y propuso el abordaje en equipos terapéuticos, el método terapéutico incluía el uso del movimiento activo, pasivo, el movimiento resistido y variedades de movimiento combinado.
El neurofisiólogo Herman Kabat, expuso diversos mecanismos neurofisiológicos que podrían utilizarse en los ejercicios terapéuticos. Aplicó patrones de movimientos en espiral y diagonal con una sinergia de grupos musculares compuestos por movimientos en flexión o extensión, abducción o aducción rotación externa e interna, dio a su método el nombre de «facilitación propioceptiva», para aplicar en pacientes con parálisis.
Sofhie levitt planteaba que los movimientos se presentan como distintos patrones de movimiento mediante diferentes sistemas de tratamiento (31). Su posición en cuanto a tratamiento es ecléctica teniendo en cuenta los diferentes métodos de tratamiento, aunque en sí reconoce el movimiento voluntario y además activo para los diversos sistemas de tratamiento.
Frente a esta variedad de métodos es difícil sistematizar sus coincidencias y discrepancias. Un intento de coordinación de los diferentes métodos es realizado por Harriet E. Gullete (1969) sobre la base de los componentes del movimiento hacia la cual está dirigido el intento de facilitación, en cada método o sistema el terapeuta ha desarrollado una habilidad para activar el patrón de movimiento a través de diferentes componentes, en definitiva movimiento (31).
El ejercicio físico en la práctica clínica.
Antes de existir la vida, ya existía movimiento, aunque este fuera de una categoría distinta. El movimiento es una selección de millones de años de evolución, en la filogénesis el movimiento va a ser el generador esencial de la estructura corporal del hombre, y va a continuar en la ontogénesis con el desarrollo del mismo transformando el cuerpo y el ambiente en su triple perspectiva biológica , psicológica y social (28), pongamos por caso un niño afectado por inmovilidad o dificultad del movimiento y de la exploración de su cuerpo o que puede moverse solo de un modo distorsionado, tendrá dificultades en el desarrollo de la percepción corporal, como ocurre en los niños con parálisis cerebral, en consecuencia muchos de sus procesos psíquicos se verán afectados también, afectando la adquisición de conducta sensoriomotoras simples y faltarles entonces la base sobre la que elaborar las conductas adaptativas y respuestas más complejas (29), de ahí la importancia del movimiento .
El movimiento posibilita y favorece las sensaciones propioceptivas, provenientes de músculos, articulaciones, ligamentos, tendones, etc., relativas a las adquisiciones posturales al desplazamiento y a la coordinación entre miembros, el cerebro además se alimenta y activa con esta interrelación a partir de los cuales puede regular y organizar los mecanismos de ese movimiento.
Hoy en día la terapia por el movimiento o ejercicio físico terapéutico se ha convertido en un arma terapéutica para combatir algunas enfermedades en su desarrollo o en su aparición, para influir positivamente a la pobre calidad de vida que dejan tras de sí algunas enfermedades…” (12). Por lo tanto, es un medio fundamental en los programas de neurorehabilitación, es una de las herramientas claves sino esenciales para restablecer y/o mejorar las disfunciones neurológicas producidas tras una lesión ya sea por lesiones centrales o periféricas. Entiéndase terapia por el movimiento como expresión de la maduración del sistema nervioso como oportunidad para interactuar con el entorno a través del movimiento activo. El movimiento, como medio a través del cual el individuo comunica y trasforma el mundo que le rodea (3) como un comportamiento significativo, intencional y consciente y no como un puro proceso corporal.
Queremos dar al movimiento como el principal actor por ser el principal comportamiento, tanto en el nivel filogenético -evolución de las especies- como ontogenético el desarrollo del ser humano-, en ambos procesos el movimiento fue el comportamiento más determinante, la función que creó al órgano y también en ambos casos el movimiento creó y sigue creando al cuerpo y también a la mente (20). > La reeducación motora a través del ejercicio o movimiento activo, constituye nuestro basamento metodológico que considera al individuo como a un ser portador de relaciones con su medio y con su propia corporalidad.
Por lo tanto el patrón de movimiento, el gesto motor, es el resultado de la interacción dinámica de subsistemas que se organizan con respecto a las demandas de la tarea específica y el entorno, un comportamiento aprendido que tiene una finalidad de adaptación o comunicación a través de una realización motora (17). C. Perfetti dijera que el movimiento es el último eslabón de una cadena compleja, cuyo inicio hay que buscarlo en los procesos de memoria y atención del cerebro (18). No considera el movimiento como una simple contracción muscular sino como el resultado de una activación mucho más compleja que nace en el cerebro. Por esta razón el tratamiento no va dirigido solamente al músculo (refuerzo muscular) sino que tiene en cuenta cómo se organiza el movimiento a nivel cerebral. Por lo tanto, para recuperar el movimiento es necesario activar los procesos cognitivos que se encargan de dicha organización, procesos como la percepción, la atención, la memoria, el lenguaje, la imagen motora, el razonamiento, etc. Procesos que en todo movimiento humano implica, por una parte, modificar el entorno y, por otra parte, suele realizarse a partir de estímulos que se producen en el mismo, de ahí que esta modificación del entorno trae aparejado tres categorías en la actividad o el movimiento en la persona, el poder, el saber y el querer (19). Muchos expertos en rehabilitación entre los que se encuentra, Crossman (1959) Lycht (1963), Daniels y Worthingham (1973), Moore (1980), Popov (1988), Viel (1989), Kotke (1990) Bobath (1992), entre otros, convergen en el criterio de que el empleo del ejercicio físico es un factor fundamental para la formación, reeducación de las habilidades motrices y capacidades físicas afectadas en los pacientes con lesión de origen neurológico (26).
Por otro lado Joaquín Benito Vallejo escribe “… huyendo del concepto de trabajo corporal mecanicista, artificial, deshumanizado y gratuito, nos hace ver la indivisibilidad entre cuerpo y psiquis, así como el modo de concebir la génesis y desarrollo del movimiento desde una perspectiva interiorizada, en contacto con la energía psíquica que rige nuestras acciones y posibilita la integración equilibrada del ser...” (20). Este conocimiento humano enmarcado dentro de la filogénesis para finalmente mostrar el proceso de ontogénesis por el cual la singularidad del movimiento humano ha creado al estructura corporal, la organización del cerebro y como consecuencia de su desarrollo, la conquista del lenguaje hablado y escrito y la producción de la cultura en sus múltiples formas.
El sistema nervioso (SN) modifica su estructura y función durante toda la vida; desde el desarrollo embrionario, en los llamados períodos críticos (pre y post-natales), en el cerebro del adulto maduro, y en la vejez. El aprendizaje, el entrenamiento psíquico y físico, y las lesiones son factores inductores de cambios plásticos con diferentes características (21). De la práctica médica se conoce que los pacientes con lesiones cerebrales pueden recuperar en gran medida su función motora; igualmente en epilépticos hemisferectomizados el hemisferio remanente puede asumir gran parte de las funciones del extirpado, y con un funcionamiento general superior al existente previamente.
Por eso muchas investigaciones en este campo se centran en la exploración de la función motora y los métodos para lograr una rehabilitación lo más completa posible. Las medidas terapéuticas que se toman desde el principio y una vez iniciada la rehabilitación en los pacientes persiguen el objetivo de estimular el establecimiento de cambios reorganizativos favorables (adaptativos) e inhibir aquellos que se consideren perjudiciales para la recuperación de los pacientes (mal-adaptativos) que involucran también cambios plásticos.
El Sistema Nervioso constituye el organizador y controlador máximo de todos los procesos fisiológicos del cuerpo. Con él se funden e interconectan los complejos mecanismos psicofisiológicos y energéticos que contribuyen a la regulación de la vida y el comportamiento humano.
Entre estos mecanismos, el movimiento ocupa un lugar relevante." El movimiento es un proceso psicomotor del ser humano en su totalidad; a través del cual se concientiza e integran las tensiones internas y externas del cuerpo. En este sentido se han llevado a cabo profundos estudios en la llamada Psicología de la acción (Gurdieieva N.D., 1995), basada en los aportes de N.A.Berstein y en la neuropsicología impulsada por A.R.Luria, quienes junto a numerosos investigadores han esclarecido los mecanismos neuronales que preparan y llevan a cabo las funciones del movimiento, como una de las funciones más importantes del trabajo corporal" (4,14).
La utilización del ejercicio físico con fines terapéutico y de salud se conoce desde la antigüedad, según Licht (22), pero solo en los últimos años ha comenzado a establecer mejor su auténtica repercusión fisiológica, preventiva y curativa. Entre las enfermedades que se han visto beneficiadas por el aporte del ejercicio físico se encuentran las enfermedades neurológicas. Se ha utilizado la rehabilitación física en pacientes con lesiones cerebrales con el objetivo de favorecer su recuperación, sin que existieran antecedentes bien fundados sobre el efecto de esta intervención, y la evolución de los pacientes no tratados. Hoy contamos con diversos sino miles de estudios que demuestran la utilidad del ejercicio físico en la neurorehabilitación como modulador del proceso plástico en el sistema nervioso; y se trabaja en el diseño de estrategias de rehabilitación más racionales y adecuadas según las necesidades y características del paciente. (8)
El ejercicio físico es un medio empleado comúnmente en los centros especializados de rehabilitación tanto traumatológica como cardiovascular y en estos últimos años se ha incorporando más ampliamente y también como medio fundamental en la rehabilitación de pacientes portadores de enfermedades o lesiones neurológicas que dejan como secuela parálisis, trastornos motores, incapacidad etc.
En 1936 Otfried Foerster, escribía un artículo sobre ejercicios terapéuticos, señalaba la importancia de los mismos muy próxima a los abordajes actuales, influyen en el transcurso de la recuperación espontánea, la apoyan la fortalecen. De hecho no es nada infrecuente, que reporten movimiento cuando las fuerzas esenciales para el restablecimiento “permanecen en barbecho” sin que el organismo pueda activarlas… (Foerster 1936)
Múltiples estudios han demostrado que la práctica de ejercicio físico, ya sea de forma moderada o intensa, resulta muy beneficiosa para la salud. Asimismo, la recuperación de los pacientes que han sufrido un ictus puede mejorar si se implican en un programa de ejercicio. Los datos de un estudio que se publica en Stroke, realizado por Pamela Duncan, de la Universidad de Florida, aseguran que la rehabilitación mediante programas controlados y monitorizados de ejercicio físico de los pacientes que han experimentado un ictus es superior.
Tras analizar a cien pacientes, los investigadores subrayan que las unidades de recuperación deben contar con programas específicos para la recuperación de los pacientes afectados.
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(15) http://www.fisaude.com/fisioterapia/articulos-de-opinion/gustav-zander.html
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